| 이상사례명 |
이상사례 명에는 환자의 증상을 잘 설명해주는 의학적 용어 또는 의약전문인으로부터 진단받은 진단명으로 기재 바랍니다. 이상사례의 상세내용 (위 이상사례 발생 시 복용한 의약품 정보 등 상세정보를 시간 순서대로 기입 바랍니다. |
|---|---|
| 증상 발현일 | 년 월 일 |
| 제품사용 후 증상 발현까지 시간 |
제품 사용 후 언제부터 증상이 나타났는지 (예: 10분, 5시간, 3일 등) |
| 증상으로 초래된 결과 |
증상으로 인해 아래의 결과가 초래된 경우 모두 선택 사망 입원 또는 입원기간의 연장 선천적 기형 초래 생명의 위협 중대한 불구나 지능 저하 기타 의학적으로 중요한 상황(예 : 약물 오남용 또는 입원하지 않았으나 혈액질환이나 경련이 일어난 경우, 단 기저질환의 악화는 제외) 해당없음 |
| 회복여부 |
회복됨 회복중 회복되지 않았음 회복했지만 후유증 있음 약물이상반응/이상사례에 의한 사망 모름 |
| 사용한 환인제약 제품명 |
|
|---|---|
| 1회 투여량 |
(예: 30mg) |
| 투여빈도 |
(예: 1일3회, 1주1회) |
| 투여기간 |
시작 : 년 월 일 종료 : 년 월 일 |
| 의약품에 대한 조치 |
투여 중지 투여량 감소 투여량 증가 투여량 변경하지 않음 모름 |
| 병용 제품명 |
환인제약㈜의 제품이 아닌 제품을 병용한 경우 제품명을 기재 바랍니다. |
|---|---|
| 1회 투여량 |
(예: 30mg) |
| 투여빈도 |
(예: 1일3회, 1주1회) |
| 투여기간 |
시작 : 년 월 일 종료 : 년 월 일 |
| 의약품에 대한 조치 |
투여 중지 투여량 감소 투여량 증가 투여량 변경하지 않음 모름 |
